Formulaire de sélection école VIA 2025

I Informations générales

Nom de l'établissement *

Ville *

Commune *

Géolocalisation (optionnel)

Type d'établissement *

Public Privé

Nombre d'élèves *

Minimum 50 élèves requis

Personne à contacter

Nom complet *

Téléphone *

Email (optionnel)

II Sécurité routière

Identifiez les problèmes de sécurité routière autour de votre établissement. *

Forte circulation aux heures d'entrée/sortie Conducteurs roulent trop vite Passage piétons absent ou effacé Éclairage insuffisant Accidents récents près de l'école Ralentisseurs (dos d'âne) Feux tricolores Zone de dépose-minute Insalubrité

Autre problème à signaler (optionnel)

III Photos de l'environnement routier

Ajoutez 3 à 5 photos montrant l'environnement routier autour de votre établissement (entrée, routes adjacentes, passages piétons, etc.)

Type de voie à proximité *

Voie principale Voie secondaire Les deux

Photos de l'exposition routière *

Glissez vos photos ici ou

Parcourir

JPG, PNG ou WebP • Max 5 Mo par image

0 / 5 photos (minimum 3)

Description de la situation routière (optionnel)

IV Engagements de l'école

Ce programme utilise une méthodologie participative. Votre engagement est crucial. Minimum 3 engagements requis.

Pouvez-vous désigner un point focal ? Pouvez-vous accorder 2H/semaine pour les activités ? Pouvez-vous sélectionner des élèves-ambassadeurs ? Pouvez-vous impliquer les parents de ces élèves-ambassadeurs ? Pouvez-vous sensibiliser toute l'école et la communauté autour de l'école ? Disposez-vous d'un espace multimédia pour les activités ?

0 / 6 engagements sélectionnés

V Signature

Engagement écrit *

Recopiez : « Nous nous engageons à participer activement au programme VIA »

Lieu *

Date *

Vérification anti-spam *

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J'accepte que mes données soient traitées conformément à la politique de confidentialité. Ces données ne seront pas partagées avec des tiers.

Candidature école VIA 2025